Страница статьи

ОЦЕНКА ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛЕГКИХ, БИОМЕХАНИКИ ДЫХАНИЯ И РЕКРУТАБЕЛЬНОСТИ АЛЬВЕОЛ ПРИ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ В РЕЖИМЕ PRESSURE SUPPORT VENTILATION НА ОСНОВЕ МОНИТОРИНГА ТРАХЕАЛЬНОГО И ПИЩЕВОДНОГО ДАВЛЕНИЙ


DOI:

Полный текст:


Аннотация

Цель исследования: изучение биомеханики респираторной системы, работы дыхания и вентиляторассоциированного повреждения легких и их динамики при изменении уровней поддержки инспираторного давления (PS) и положительного конечно-экспираторного давления (PEEP) на основании мониторинга давления в дыхательных путях, трахее и пищеводе при Pressure Support Ventilation (PSV). Материал и методы. В исследование включили 59 пациентов (28 (47,4%) мужчин) в возрасте 60 (46-72) лет хирургического отделения реанимации и интенсивной терапии, которым проводили респираторную поддержку в режиме PSV через трахеостомическую трубку. Проводили мониторинг давления в дыхательных путях, трахее, пищеводе, транспульмонального давления, оценивали динамические петли трахеальное давление-объем (Ptr/Vt) и пищеводное давление-объем (Pes/Vt). Измеряли следующие параметры: дыхательный объем (Vt), частоту дыхания (RR), работу дыхания пациента (WOBp), работу дыхания вентилятора (WOBv), дельту пищеводного давления на вдохе (∆Pes), давление плато (Pplat), транспульмональное давление плато (Ptp plat), транспульмональное давление на уровне PEEP (Ptp PEEP), динамическую податливость респираторной системы (Cdyn), динамическую податливость легких (Clung dyn), динамическую податливость грудной стенки (Ccw dyn), рассчитывали дельту транспульмонального давления (∆Ptp = Ptp plat - Ptp PEEP), давление в трахее на уровне PEEP (PEEPtr), минимальное давление в трахее во время триггирования (Ptrig tr), рассчитывали разницу PEEPtr и Ptr trig. После этого строили динамические петли трахеальное давление-объем и пищеводное давление-объем, оценивали их форму. Измерения проводили в несколько этапов: исходно, при увеличении уровня PS на 4 мбар, при уменьшении уровня PS на 4 мбар от исходного, увеличение PEEP на 4 мбар от исходного, установка PEEP на уровне Ptp PEEP = 0 и последний этап уменьшение PEEP на 4 мбар от исходного. Измерения физиологических параметров и построение петель повторяли на каждом этапе исследования. Результаты. Выявлены 3 основные формы инспираторной части кривой трахеальное давление-время, встречающиеся при П-образной инспираторной части кривой давление в дыхательных путях-время: треугольная, П- и S-образная. Достоверные различия между формами инспираторной части кривой трахеальное давление-время достигнуты по работе дыхания пациента (p < 0,0001), ∆Pes (p < 0,0001), PEEPtr-Ptrig tr (p < 0,0001), а также PS-∆Ptp (p = 0,002), отличия по величине ∆Ptp недостоверны. Оказалось возможно оценивать работу дыхания пациента на основании только формы инспираторной части кривой трахеальное давление-время. Для треугольной формы кривой Ptr-t (n = 31) характерны оптимальная работа дыхания пациента [(0,20 (0,13-0,34)Дж/л)], умеренная ∆Pes [(5,0 (3,5-6,1) мбар)], умеренная разница PS-∆Ptp [(-2,4 (-4,5- -0,2) мбар)] и умеренный провал давления при триггировании [(2,1 (1,5-2,5) мбар)]. Для П-образной формы кривой Ptr-t (n = 8) характерны низкая работа дыхания пациента [(0,11 (0,09-0,15) Дж/л)], умеренная ∆Pes [(6,6 (4,7-6,9) мбар)], умеренная разница PS-∆Ptp [(-2,0 (-4,8-2,8) мбар)] и небольшой провал давления при триггировании [(1,8 (1,3-2,2) мбар)]. Для S-образной формы кривой Ptr-t (n = 17) характерны высокая работа дыхания пациента [(0,39 (0,26-0,73) Дж/л)], высокая ∆Pes [(7,4 (6,2-11,7) мбар)], высокая разница PS-∆Ptp [(-5,6 (-10,8-(-4,1)) мбар)] и глубокий провал давления при триггировании [(4,1 (3,0-4,8) мбар)]. При изменении уровня PEEP и PS физиологические параметры в целом менялись в соответствии с формой инспираторной части крови кривой Ptr-t. При анализе петель Ptr/Vt были установлены 4 типичные формы петли: инвертированная (n = 41), классическая (n = 7), линия (n = 7) и S-образная (n = 4). Достоверные отличия между формами петли Ptr/Vt получены по ∆Ptp (p = 0,05) и Clung dyn (p = 0,020), что позволяет оценивать транспульмональное давление без мониторинга пищеводного давления. Для инвертированной петли Ptr/Vt характерны: наименьшая ∆Ptp [(13,6 (11,4-18,2) мбар)] и наибольшая Clung dyn [(32,7 (26,2-45,3) мл/мбар)], при этом увеличение PEEP не приводит к рекрутированию альвеол. Для классической петли Ptr/Vt характерны: средняя ∆Ptp [(16,5 (16,0-19,0) мбар)] и сниженная Clung dyn [(27,1 (20,6-31,8) мл/мбар)] - более тяжелое повреждение легких, при увеличении PEEP происходит увеличение Clung dyn и снижение ∆Ptp (рекрутирование альвеол). Для S-образной и линейной петель Ptr/Vt характерны низкая Clung dyn [(23,8 (19,6-28,5) мл/мбар)], высокая ∆Ptp [(19,4 (16,5-22,2) мбар)] и низкая рекрутабельность. Выявлены 4 формы инспираторной части кривой пищеводное давление-время (Pes-t): v-образная (n = 8), u-образная (n = 21), w-образная (n = 21) и v+-образная (n = 8). Достоверные различия между формами инспираторной части кривой Pes-t достигнуты по работе дыхания пациента (p = 0,002), PEEPtr-Ptrig tr (p = 0,05), PS-∆Ptp (p = 0,034), а также Ccw dyn (p = 0,014), отличия по величине ∆Ptp не достигли достоверности. Для V-формы кривой Pes-t характерны высокая работа дыхания пациента [(0,43 (0,31-0,76) Дж/л)], высокая разница PS-∆Ptp [(-8,7 (-12,9-(-2,2)) мбар)] и низкая Ccw dyn 50,9 (27,0-82,6) мл/мбар)] (сильное повреждение легких). Для U-формы кривой Pes-t характерны умеренная работа дыхания пациента [(0,29 (0,16-0,40) Дж/л)], умеренная разница PS-∆Ptp [(-4,3 (-5,6-(-2,8) мбар)] и умеренно-сниженная Ccw dyn [(78,6 (54,8-118,0) мл/мбар)]. Для W-формы кривой Pes-t характерны умеренная работа дыхания пациента [(0,22 (0,12-0,34) Дж/л)], небольшая разница PS-∆Ptp [(-2,8 (-7,4-(-0,5) мбар)] и умеренно-сниженная Ccw dyn [(70,4 (59,1-105,6) мл/мбар)]. Для V+-формы кривой Pes-t характерны низкая работа дыхания пациента [(0,11 (0,06-0,17) Дж/л)], минимальная разница PS-∆Ptp [(-0,9 (-3,3-2,1) мбар)] и нормальная Ccw dyn [(90,0 (70,2-123,5) мл/мбар)] (высокие риск атрофии диафрагмы и угнетения венозного возврата). У 88,1% изначальная величина дыхательного объема превосходила 6 мл/кг ИМТ и составила 7,8 (6,9-9,1)мл/кг ИМТ, при этом ∆Ptp составила 16,3 (12,1-19,7) мбар, а безопасный Vt, при котором ∆Ptp < 15 мбар, отмечен у 46,2% пациентов. При увеличении PS на 4 мбар Vt превышал 6 мл/кг ИМТ у всех пациентов и составил 9,5 (8,6-11,9) мл/кг ИМТ, при этом у 37,9% пациентов ∆Ptp был менее 15 мбар. Заключение. Мониторинг трахеального и пищеводного давления позволяет оценить безопасность проведения вспомогательной вентиляции в режиме PSV. Мониторинг трахеального давления и динамической петли трахеальное давление-объем позволяет оценить повреждение легких и работу дыхания пациента без мониторинга пищеводного и транспульмонального давления.


Для цитирования:

For citation:

Обратные ссылки

  • Обратные ссылки не определены


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 3.0 License.

ISSN: (Print)
ISSN: (Online)