Делирий у больных в критических состояниях: критерии оценки тяжести, прогноз, лечение

Неотложная помощь в психиатрии до недавнего времени заключалась в терапии состояний, требующих оказания экстренной медицинской помощи для купирования острых психических нарушений. Лечение критических состояний у психически больных имеет ряд особенностей. Делирий - это острый обратимый органический психический синдром, характеризующийся нарушением внимания и когнитивной функции, повышенной или сниженной психомоторной активностью и нарушением цикла сна и бодрствования. Около 1/6 пациентов, находящихся в общесоматических отделениях, имеют признаки делирия, но наиболее часто делирий встречается среди пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Делирий повышает летальность пациентов в ОРИТ, увеличивает продолжительность госпитализации и стоимость лечения. Кроме того, с ним связано повышение риска развития когнитивных нарушений. Делирий является нейроцеребральным синдромом, возникающим вследствие нарушения регуляции нейрональных связей при вторичных системных нарушениях. На данный момент имеются две основные теории происхождения делирия: нейротрансмиттерная и воспалительная. Развитие делирия у взрослых пациентов связано с четырьмя основными факторами: расстройство сознания, наличие в анамнезе гипертонической болезни, алкоголизма, а также тяжесть состояния больного при поступлении. В настоящее время у пациентов в критических состояниях используют две основные системы оценки делирия: шкалу выявления делирия в интенсивной терапии (Intensive Care Delirium Screening Checklist - ICDSC) и метод оценки спутанности сознания в отделениях интенсивной терапии (Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit - CAM-ICU). Существуют две основные методики проведения психокоррекции - нефармакологическая и фармакологическая. Делирий - это серьезная, сложная проблема, которая связана с неблагоприятными исходами, в том числе ростом летальности в медицинских стационарах. Учитывая масштаб проблемы, ее решение должно стать приоритетной задачей для клиницистов и исследователей.

Гельфанд Б.Р., Краснов В.Н. (ред.) Острые психические расстройства в интенсивной терапии: Практическое руководство для анестезиологов-реаниматологов, неврологов и психиатров. М.: Медицинское информационное агентство; 2014.

Пападопулос Т.Ф. Острые эндогенные психозы: психопатология и систематика. М.: Медицина; 1975.

Delirium: diagnosis, prevention and management. Delirium, NICE Clinical Guideline. July 2010.

Ely E.W., Gautam S., Margolin R., Francis J., May L., Speroff T. et al. The impact of delirium in the intensive care unit on hospital length of stay. Intensive Care Med. 2001; 27: 1892-900.

Gleason O.C. Delirium. American Family Physician. 2003; 67 (5): 1027-34.

Lipowski Z.J. Delirium (Acute Confusional States). JAMA. 1987; 258 (13).

Lipowski Z.J. Delirium in the elderly patient. N. Engl. J. Med. 1989; 320: 578-81.

Lipowski Z.J. Delirium: Acute Confusional States. New York, Oxford; 1990.

Wilhelm W. Delir und psychiatrische störungen praxis der intensivmedizin. Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag; 2013. DOI: 10.1007/978-3-642-34433-6_47.

Ely E.W., Shintani A., Truman B., Speroff T., Gordon S.M., Harrell F.E. Jr et al. Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit. JAMA. 2004; 291: 1753-62.

Ely E.W., Siegel M.D., Inouye S.K. Delirium in the intensive care unit: an under-recognized syndrome of organ dysfunction. Semin. Respir. Crit. Care Med. 2001; 22 (2): 115-26. DOI: 10.1055/s-2001-13826

Jackson J.C., Hart R.P., Gordon S.M., Shintani A., Truman B., May L., Ely E.W. Six month neuropsychological outcome of medical intensive care patients. Crit. Care Med. 2003; 31: 1226-34.

Milbrandt E.B., Deppen S., Harrison P.L. et al. Costs associated with delirium in mechanically ventilated patients. Crit. Care Med. 2004; 32: 955-62.

Bucht G., Gustafson Y., Sandberg O. Epidemiology of delirium. Demen. Geriatr. Cogn. Disord. 1999; 10 (5): 315-8.

Jacobi J., Fraser G.L., Coursin D.B., Riker R.R., Fontaine D., Wittbrodt E.T. et al. Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit. Care Med. 2002; 30: 119-41.

McNicoli L., Pisani M.A., Zhang Y., Ely E.W., Siegel M.D., Inouye S.K. Delirium in the intensive care unit: occurrence and clinical course in older patients. J. Am. Geriatr. Soc. 2003; 51: 591-8.

Pandharipande P., Cotton B.A., Shintani A., Thompson J., Truman P.B., Morris J.A., Ely E.W. Рrevalence and risk factors for development of delirium in surgical and trauma ICU patients. J. Trauma. 2008; 65 (1): 34-41. DOI 10.1097/TA.0b013e31814b2c4d

Francis J., Martin D., Kapoor W.N. A prospective study of delirium in hospitalised elderly. J. Am. Med. Assoc. 1990; 263: 1097-101.

Sirois F. Delirium: 100 cases. Can. J. Psychiatry. 1988; 33: 375-8.

Meagher D.J. Delirium: optimising management. BMJ. 2001; 322: 144-9.

David M. Delirium: the role of psychiatry. Adv. Psychiatr. Treat. 2001; 7: 433-43.

Попугаев К.А., Савин И.А., Лубнин А.Ю., Горячев А.С., Соколова Е.Ю., Зайцев О.С. Делирий в реаниматологической практике. Обзор литературы. М.: НИИ нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко, РАМН; 2012.

Fong T.G., Bogardus S.T. Jr, Daftary A., Auerbach E., Blumenfeld H., Moduret S., Leo-Summers L. et al. Cerebral perfusion changes in older delirious patients using 99m Tc HMPAO SPECT. J. Gerontol. A. Biol. Sci. Medical Sci. 2006; 61: 1294-9.

Swan J.T., Fitousis K., Hall J.B., Todd S.R., Turner K.L. Antipsychotic use and diagnosis of delirium in the intensive care unit. Crit. Care. 2012; 16: R84.

Saxena S., Lawley D. Delirium in the elderly: a clinical review. Postgrad. Med. J. 2009; 85: 405-13.

Кутлубаев М.А., Ахмадеева Л.Р., Бикбулатов Л.Ф. Делирий в остром периоде церебрального инсульта: частота развития и предрасполагающие факторы. Журнал неврологии и психиатрии им. С.C. Корсакова. 2013; 3: 37-41.

Salluh J., Soares M., Teles J., Ceraso D., Raimondi N., Nava V. et al. Delirium epidemiology in critical care (DECCA): an international study. Crit. Care. 2010; 14 (6): R210.

Dubois M.J., Bergeron N., Dumont M., Dial S., Skrobik Y. Delirium in an intensive care unit: a study of risk factors. Intens. Care Med. 2001; 27: 1297-304.

Ouimet S., Riker R., Bergeon N., Cossette M., Kavanagh B., Skrobik Y. Subsyndromal delirium in the ICU: evidence for a disease spectrum. Intens. Care Med. 2007; 33: 1007-13.

Girard T., Jackson J., Pandharipande P., Pun B., Thompson J., Shintani A. et al. Delirium as a predictor of long-term cognitive impairment in survivors of critical illness. Crit. Care Med. 2010; 38 (7): 1513-20.

Connor D., English W. Delirium in critical care. Anaesthesia Tutorial of the Week. 2011; 232.

Gunther M.L., Morandi A., Ely W.L. Pathophysiology of delirium in ICU. Crit. Care Clin. 2008; 24 (1): 45-65.

Khan B.A., Zawahiri M., Campbell N.L., Boustani M.A. Biomarkers for delirium - a review. J. Am. Geriatr. Soc. 2011; 59: S256-S261.

Trzepacz P.T. Is there a final common neural pathway in delirium? Focus on acetylcholine and dopamine. Semin. Clin. Neuropsychiatry. 2000; 5: 132-48.

Van den Boogaard M., Kox M., Quinn K.L., van Achterberg T., van der Hoeven J.G., Schoonhoven L., Pickkers P. Biomarkers associated with delirium in critically ill patients and their relation with longterm subjective cognitive dysfunction; indications for different pathways governing delirium in inflamed and non-inflamed patients. Crit. Care. 2011; 15 (6): R297.

Adamis D., Lunn M., Martin F.C. et al. Cytokines and IGF-I in delirious and non-delirious acutely ill older medical inpatients. Age Ageing. 2009; 38: 326-32.

De Rooij S.E., van Munster B.C., Korevaar J.C. et al. Cytokines and acute phase response in delirium. J. Psychosom. Res. 2007; 62: 521-5.

Girard T.D., Ware L.B., Bernard G.R., Pandharipande P.P., Thompson J.L., Shintani A.K. et al. Associations of markers of inflammation and coagulation with delirium during critical illness. Intensive Care Med. 2012; 38 (12): 1965-73. DOI 10.1007/s00134-012-2678-x.

De Freitas I., Fernandez-Somoza M., Essenfeld-Sekler E., Cardier J.E. Serum levels of the apoptosis associated molecules, tumor necrosis factor-alpha/tumor necrosis factor type-I receptor and Fas/FasL, in sepsis. Chest. 2004; 125: 2238-46.

McGrane S., Girard T.D., Thompson J.L., Shintani A.K., Woodworth A., Ely E.W., Pandharipande P.P. Procalcitonin and Creactive protein levels at admission as predictors of duration of acute brain dysfunction in critically ill patients. Crit. Care. 2011; 15: R78.

Parsons P.E., Matthay M.A., Ware L.B., Eisner M.D. Elevated plasma levels of soluble TNF receptors are associated with morbidity and mortality in patients with acute lung injury. Am. J. Physiol. Lung Cell Mol. Physiol. 2005; 288: L426-L431.

Pfister D., Siegemund M., Dell-Kuster S., Smielewski P., Ruegg S., Strebel S.P. et al. Cerebral perfusion in sepsis associated delirium. Crit. Care. 2008; 12: R63.

Plaschke K., Fichtenkamm P., Schramm C., Hauth S., Martin E., Verch M. et al. Early postoperative delirium after open-heart cardiac surgery is associated with decreased bispectral EEG and increased cortisol and interleukin-6. Intensive Care Med. 2010; 36: 2081-9.

Tsuruta R., Girard T.D., Ely E.W., Fujimoto K., Ono T., Tanaka R. et al. Associations between markers of inflammation and cholinergic blockade and delirium in intensive care unit patients: a pilot study. Bull. Yamaguchi Med. School. 2008; 55: 35-42.

Flacker J.M., Lipsitz L.A. Neural mechanisms of delirium: current hypotheses and evolving concepts. J. Gerontol. A. Biol. Sci. Med. Sci. 1999; 54 (6): B239-46.

Stellwagen D., Malenka R.C. Synaptic scaling mediated by glial TNF-alpha. Nature. 2006; 440: 1054-9.

Eikelenboom P., Hoogendijk W.J., Jonker C. et al. Immunological mechanisms and the spectrum of psychiatric syndromes in Alzheimers disease. J. Psychiatr. Res. 2002; 36: 269-80.

Michaluk P., Kaczmarek L. Matrix metalloproteinase-9 in glutamate-dependent adult brain function and dysfunction. Cell Death Differ. 2007; 14: 1255-18.

Титова Е.Ю., Цветков Д.С. Современные стратегии профилактики и лечения делирия в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Неотложная медицина. 2015; 2 (9).

Maldonado J.R. Pathoetiological model of delirium: a comprehensive understanding of the neurobiology of delirium and an evidencebased approach to prevention and treatment. Crit. Care Clin. 2008; 24: 789-856.

Borthwick M., Bourne R., Craig M., Egan A., Oxley J. Detection, prevention and treatment of delirium in critically ill patients. UKCPA; June 2006.

Inouye S.K. Delirium in older persons. N. Engl. J. Med. 2006; 354: 1157-65.

Jones R.N., Yang F.M., Zhang Y., Kiely D.K., Marcantonio E.R., Inouye S.K. Does educational attainment contribute to risk for delirium? A potential role for cognitive reserve. J. Gerontol. A. Biol. Sci. Med. Sci. 2006; 61: 1307-11.

Management of the agitated intensive care unit patient. Crit. Care Med. 2002; 30 (12) (Suppl.): S97-S123.

Barr J., Fraser G.L., Puntillo K., Ely E.W, Gélinas C., Dasta J.F. et al. Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit. Crit. Care Med. 2013; 41 (1): 263-306. DOI: 10.1097/CCM.0b013e3182783b72.

Van Rompaey B., Elseviers M.M., Schuurmans M.J., Shortridge-Baggett L.M., Truijen S., Bossaert L. Risk factors for delirium in intensive care patients: a prospective cohort study. Crit. Care. 2009; 13: R77. DOI: 10.1186/cc7892.

Inouye S.K., Zhang Y., Jones R.N., Kiely D.K., Marcantonio E.R. Risk factors for delirium at discharge (reprinted). Аrch. Intern. Med. 2007; 167 (13): 1406-13.

Tune L.E., Bylsma F.W. Benzodiazepine-induced and anticholinergic-induced delirium in the elderly. Int. Psychogeriatrics. 1991; 3: 397-408.

Lonergan E., Luxenberg J., Areosa Sastre A. At this time, benzodiazepines cannot be recommended for the treatment of nonalcohol related delirium. Available at: www.cochrane.org (accessed 14.10.2013).

Han L., McCusker J., Cole M. et al. Use of medications with anticholinergic effect predicts clinical severity of delirium symptoms in older medical inpatients. Arch. Intern. Med. 2001; 161: 1099-105.

Brown T.M. Drug-induced delirium. Sem. Clin. Neuropsychiatry. 2000; 5: 113-24.

Bourne R.S., Mills G.H. Sleep disruption in critically ill patients - pharmacological considerations. Anaesthesia. 2004; 59: 374-84.

Wahlund L.A., Bjorlin G.A. Delirium in clinical practice: experiences from a specialized delirium ward. Demen. Geriatr. Cogn. Disord. 1999; 10: 389-92.

Trzepacz P.T., Brenner R., Coffman G. et al Delirium in liver transplant candidates: discriminant analysis of multiple test variables. Biol. Psychiatry. 1988; 24: 3-14.

Armstrong S.C., Cozza K.L., Watanabe K.S. The misdiagnosis of delirium. Psychosomatics. 1997; 38: 433-9.

Nicholas L.M., Lindsay B.A. Delirium presenting with symptoms of depression. Psychosomatics. 1995; 36: 471-9.

Engel G.L., Romano J. Delirium, a syndrome of cerebral insufficiency. J. Chronic Dis. 1959, 9: 260-77.

Folstein M.F., Folstein S.E., McHugh P.R. Mini-mental state: a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J. Psychiatric Research. 1975; 12: 189-98.

Centeno C., Sanz A., Bruera E. Delirium in advanced cancer patients. Palliative Med. 2004; 18: 184-94.

Jones C., Griffiths R.D., Humphris G. Disturbed memory and amnesia related to intensive care. Memory. 2000; 8 (2): 79-94.

Trzepacz P.T., Baker R.W., Greenhouse J. A symptom rating scale for delirium. Рsychiatr. Res. 1987; 23: 89-97.

Trzepacz P.T., Mulsant B.H., Dew M.A. et al. Is delirium different when it occurs in dementia? A study using the delirium rating scale. J. Neuropsychiatr. Clin. Neurosci. 1998; 10: 199-204.

Trzepacz P.T., Mittal D., Torres R. et al. Validation of the delirium rating scale-revised-98 (DRS-R-98). J. Neuropsychiatr. Clin. Neurosci. 2000; 12: 156.

Левин О.С., Юнищенко Н.А. Диагностика и лечение когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии. Consilium medicum. 2007; 9 (8): 48-53.

Cockrell J.R., Folstein M.F. Mini-mental state examination (MMSE). Psychopharmacol. Bull. 1988; 24 (4): 689-92.