ВЫСОКОЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НЕЙРОЭНДОКРИННЫЕ ОПУХОЛИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: ВОЗМОЖНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО МЕТОДА

Цель. Оценить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных нейроэндокринными опухолями (НЭО) поджелудочной железы (ПЖ) высокой степени злокачественности. Материал и методы. Хирургическое лечение по поводу НЭО ПЖ в нашей клинике проведено 130 пациентам, из них у 20 (15%) индекс пролиферации Ki-67 в опухолевых клетках составлял более 20%. Среди последних у 15 больных были выявлены НЭО с индексом пролиферации Ki-67 от 20 до 55%, которые считаются высокодифференцированными, но обладают высокой степенью злокачественности (категория G3). НЭО с индексом пролиферации Ki-67 свыше 55%, то есть низкодифференцированные катогории G3 (нейроэндокринный рак) были диагностированы у 5 человек. Проведен анализ непосредственных и отдаленных результатов различных операций на поджелудочной железе: дистальная резекция ПЖ, в абсолютном большинстве случаев в виде дистальной субтотальной резекции со спленэктомией, - 15 (75%) случаев; гастропанкреатодуоденальная резекция - 3 (15%) случая; панкреатэктомия с резекцией магистральных сосудов - 2 (10%) случая. Комбинированные операции с резекцией магистральных сосудов, надпочечников, поперечной ободочной кишки, гастрэктомией, овариэктомией, нефрэктомией, включая 7 симультанных резекций печени по поводу синхронных метастазов в печени, выполнены 15 (75%) больным. Результаты. Послеоперационные осложнения возникли у 9 (45%) пациентов. Характер и частота отдельных осложнений: гастростаз - 10%, острый послеоперационный панкреатит и панкреатический свищ - 5,5 и 22% соответственно; из перенесших резекцию поджелудочной железы сахарный диабет развился в 10% случаев (у 2 больных после панкреатэктомии). Летальных исходов среди оперированных не отмечено. Показатель 5-летней общей выживаемости пациентов с высокодифференцированными НЭО ПЖ высокой степени злокачественности (G3) - 39±17%, медиана 28 мес. Показатель 5-летней общей выживаемости больных нейроэндокринным раком поджелудочной железы - 40±30%, медиана не достигнута. Различия статистически недостоверны (р=0,9). Пятилетняя безрецидивная выживаемость во всей группе оперированных пациентов с высокозлокачественными НЭО ПЖ составила 17±10%, медиана 8 мес. При сравнении показателей общей выживаемости после микроскопически радикальной операции (R0) и циторедуктивной операции (R2) как в группе НЭО G3, так и в группе нейроэндокринного рака ПЖ статистически достоверных различий не выявлено (р=0,3 ир = 0,6 соответственно). В группе нейроэндокринного рака R0-операции обусловили 5-летнюю выживаемость, в то время как после R2-операций не достигнута 2-летняя общая выживаемость. При синхронных метастазах в печени высокозлокачественных НЭО ПЖ после R0-операции достигнута 2-летняя выживаемость; в подгруппе этапных вмешательств (1-й этап - R2-операция на поджелудочной железе, 2-й этап - R0-операция на печени) достигнута 5-летняя выживаемость. В группе нейроэндокринного рака ПЖ после одноэтапной циторедуктивной операции достигнута 2-летняя выживаемость. Заключение. Несмотря на утвердившееся мнение о малой эффективности хирургического метода в лечении больных НЭО ПЖ высокой степени злокачественности, наши данные свидетельствуют об относительно высоких показателях общей выживаемости после резекций и экстирпации ПЖ. Для всей рассматриваемой группы характерен сравнительно продолжительный период выживаемости с имеющимся рецидивом заболевания. Достоверных различий в показателях общей выживаемости после хирургического лечения между пациентами с НЭО G3 (Ki-67 от 20 до 55%) и нейроэндокринным раком (K-67 более 55%) не выявлено. При невозможности выполнения микроскопически радикальной операции допустимо максимально возможное циторедуктивное вмешательство в составе комбинированного лечения. Синхронные метастазы в печени не являются противопоказанием к проведению хирургического лечения. При НЭО ПЖ высокой степени злокачественности этапные операции на поджелудочной железе и печени обеспечили достижение 5-летней выживаемости. При нейроэндокринном раке ПЖ с синхронными метастазами в печени циторедуктивная операция, удаление первичной опухоли с последующим нехирургическим лечением по поводу метастазов, обусловила 2-летнюю выживаемость.

Halfdanarson T.R., Rubin J., Farnell M.B., Grant C.S., Petersen G.M. Pancreatic endocrine neoplasms: epidemiology and prognosis of pancreatic endocrine tumors. Endocr. Relat. Cancer. 2008; 15 (2): 409-27. DOI: 10.1677/ERC-07-0221

Haugvik S.P., Hedenström P., Korsaeth E., Valente R., Hayes A., Siuka D. Diabetes, smoking, alcohol use, and family history of cancer as risk factors for pancreatic neuroendocrine tumors: a systematic review and meta-analysis. Neuroendocrinology. 2015; 101 (2): 133-42. DOI: 10.1159/000375164

McKenna L.R., Edil B.H. Update on pancreatic neuroendocrine tumors. GlandSurg. 2014; 3 (4): 258-75. DOI: 10.3978/j.issn.2227-684X.2014.06.03

Amador Cano A., García F., Espinoza A., Bezies N., Herrera E., De Leija Portilla J. Nonfunctional neuroendocrine tumor of the pancreas: case report and review of the literature. Int. J. Surg. Case Rep. 2013; 4 (2): 225-8. DOI: 10.1016/j.ijscr.2012.10.018

Klöppel G. Classification and pathology of gastroenteropancreatic neuroendocrine neoplasms. Endocr. Relat. Cancer. 2011; 18 (Suppl. 1): S1-16. DOI: 10.1530/ERC-11-0013

Klimstra D.S., Modlin I.R., Adsay N.V., Chetty R., Deshpande V., Gönen M. Pathology reporting of neuroendocrine tumors: application of the Delphic consensus process to the development of a minimum pathology data set. Am. J. Surg. Pathol. 2010; 34 (3): 300-13. DOI: 10.1097/PAS.0b013e3181ce1447

Yang M., Zeng L., Zhang Y., Wang W.G., Wang L., Ke N.W et al. TNM staging of pancreatic neuroendocrine tumors: an observational analysis and comparison by both AJCC and ENETS systems from 1 single institution. Medicine (Baltimore). 2016; 94 (12): e660. DOI: 10.1097/MD.0000000000000660

Martin-Perez E., Capdevila J., Castellano D., Jimenez-Fonseca P., Salazar R., Beguiristain-Gomez A. et al. Prognostic factors and long-term outcome of pancreatic neuroendocrine neoplasms: Ki-67 index shows a greater impact on survival than disease stage. The large experience of the Spanish National Tumor Registry (RGETNE). Neuroendocrinology. 2015; 98 (2): 156-68. DOI: 10.1159/000355152

Lloyd R.V., Osamura R.Y., Klöppel G., Rosai J. (Eds.) WHO classification of tumours of endocrine organs. 4th ed. Lyon: IARC; 2017.

Делекторская В.В. Нейроэндокринные новообразования поджелудочной железы: новые аспекты морфологической классификации (Всемирная организация здравоохранения, 2017). Успехи молекулярной онкологии. 2017; 4 (3): 104-8. DOI: 10.17650/2313-805X-2017-4-3-104-108 [Delektorskaya V.V. Pancreatic neuroendocrine tumors: new aspects of morphological classification (World Health Organization, 2017). Uspekhi Molekulyarnoy Onkologii (Advances in Molecular Oncology). 2017; 4 (3): 104-8 (in Russ.). DOI: 10.17650/2313-805X-2017-4-3-104-108]

Sorbye H., Strosberg J., Baudin E., Klimstra D.S., Yao J.C. Gastroenteropancreatic high-grade neuroendocrine carcinoma. Cancer. 2014; 120 (18): 2814-23. DOI: 10.1002/cncr.28721

Basturk O., Tang L., Hruban R.H., Adsay V., Yang Z., Krasinskas A.M. et al. Poorly differentiated neuroendocrine carcinomas of the pancreas: a clinicopathologic analysis of 44 cases. Am. J. Surg. Pathol. 2014; 38 (4): 437-47. DOI: 10.1097/PAS. 0000000000000169

Sorbye H., Welin S., Langer S.W., Vestermark L.W., Holt N., Osterlund P. et al. Predictive and prognostic factors for treatment and survival in 305 patients with advanced gastrointestinal neuroendocrine carcinoma (WHO G3): The NORDIC NEC study. Ann. Oncol. 2013; 24 (1): 152-60. DOI: 10.1093/annonc/mds276

Strosberg J.R., Cheema A., Weber J., Han G., Coppola D., Kvols L.K. Prognostic validity of a novel American Joint Committee on Cancer Staging Classification for pancreatic neuroendocrine tumors. J. Clin. Oncol. 2011; 29 (22): 3044-9. DOI: 10.1200/ JCO.2011. 35.1817

Garcia-Carbonero R., Sorbye H., Baudin E., Raymond E., Wiedenmann B., Niederle B. ENETS consensus guidelines for high-grade gastroenteropancreatic neuroendocrine tumors and neuroendocrine carcinomas. Neuroendocrinology. 2016; 103 (2): 186-94. DOI: 10.1159/000443172

Haugvik S.P., Janson E.T., Österlund P., Langer S.W., Falk R.S., Labori K.J. et al. Surgical treatment as a principle for patients with high-grade pancreatic neuroendocrine carcinoma: A Nordic Multicenter Comparative Study. Ann. Surg. Oncol. 2016; 23 (5): 1721-8. DOI: 10.1245/s10434-015-5013-2

Basturk O., Yang Z., Tang L.H., Hruban R.H., Adsay V., McCall C.M. et al. The high grade (WHO G3) pancreatic neuroendocrine tumor category is morphologically and biologically heterogeneous and includes both well differentiated and poorly differentiated neoplasms. Am. J. Surg. Pathol. 2015; 39 (5): 683-90. DOI: 10.1097/ PAS.0000000000000408

Raj N., Valentino E., Capanu M., Tang L.H., Basturk O., Untch B.R. et al. Treatment response and outcomes of grade 3 pancreatic neuroendocrine neoplasms based on morphology: well differentiated versus poorly differentiated. Pancreas. 2017; 46 (3): 296-301. DOI: 10.1097/MPA.0000000000000735

Tang L.H., Untch B.R., Reidy D.L., O'Reilly E., Dhall D., Jih L. et al. Well-differentiated neuroendocrine tumors with a morphologically apparent high-grade component: a pathway distinct from poorly differentiated neuroendocrine carcinomas. Clin. Cancer Res. 2016; 22 (4): 1011-7. DOI: 10.1158/1078-0432.CCR-15-0548

Oberg K., Knigge U., Kwekkeboom D., Perren A. Neuroendocrine gastro-entero-pancreatic tumors: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann. Oncol. 2012; 23 (Suppl. 7): VII124-30. DOI: 10.1093/annonc/mds295